診断書・各種証明書について
診断書および各種証明書が必要な場合は、次のとおり申込の手続をお願いします。
- 申込窓口
1階医療事務室３番文書受付で申込下さい。
受付日時：月～金（祝日、年末年始を除く） ８時３０分～１７時１５分
なお、郵送での申込はお取り扱いしておりません。 - ご本人による申込の場合
本人確認が出来る証明書（健康保険証、運転免許証、パスポート 等）が必要となります。 - ご本人以外からの申込の場合
ご本人からの委任状及び申込者の身分証明書が必要となります。
＊委任状(PDF
)はこちらから - ご本人さんが死亡されている場合
➀ 親族からの申込の場合
申込者と亡くなられた方の関係が確認できる書類（戸籍謄本等）が必要となります。
➁ 親族以外からの申込の場合
親族と亡くなられた方の関係が確認できる書類（戸籍謄本等）及び親族からの委任
状が必要となります。
➂ その他
申込者に対し交付可能と判断出来る書類が必要となります。 - 作成までにかかる日数
診断書の作成に概ね３週間程度のお時間をいただいております。なお、お預かりする書類や担当医によって作成に要する時間が異なりますのでご了承ください。
ご不明な点があれば、医療事務室３番文書受付でお問い合わせください。
文書料金改定のお知らせ
改定後の料金は、平成31年1月受付分より適用となります。
患者さんにおかれましては、ご理解賜わりますようよろしくお願いいたします。
改定後の文書料金（PDF）は、こちらをクリックしてください。
＊下記料金には、消費税（8%）を含みます。
2019年1月改定
| No. | 文 書 種 類 | 単 価（円） |
|---|---|---|
| 1 | 普通診断書（病院所定用紙） | 3,240 |
| 2 | 普通診断書（持参様式） | 3,240 |
| 3 | 診断書（健康管理手当用） | 3,240 |
| 4 | 健康診断書 | 3,240 |
| 5 | 生命保険・簡易保険関係診断書 | 5,400 |
| 6 | その他簡単な診断書 | 3,240 |
| 7 | その他複雑な診断書 | 5,400 |
| 8 | 老人健康診査表 | 0 |
| 9 | 恩給診断書 | 3,240 |
| 10 | 厚生年金診断書 | 5,400 |
| 11 | 国民年金障害認定診断書 | 5,400 |
| 12 | 児童手当障害認定診断書 | 5,400 |
| 13 | 後遺障害診断書 | 5,400 |
| 14 | 身体障害者診断書（等級認定診断書） | 5,400 |
| 15 | 難病医療診断書 | 3,240 |
| 16 | 小児慢性特定疾患診断書 | 3,240 |
| 17 | 通院医療費公費負担用診断書 | 3,240 |
| 18 | 精神障害者保健福祉手帳用診断書 | 3,240 |
| 19 | 更生・育成・療養医療意見書 | 0 |
| 20 | 入院・通院証明書 | 2,160 |
| 21 | 領収証明書 | 2,160 |
| 22 | 原本証明 | 2,160 |
| 23 | 診療点数証明書 | 2,160 |
| 24 | 受診状況証明書 | 2,160 |
| 25 | 医療費支払証明書 | 2,160 |
| 26 | その他簡単な証明書 | 2,160 |
| 27 | その他複雑な証明書 | 3,240 |
| 28 | 分娩予定日証明書 | 2,160 |
| 29 | 母性健康管理指導事項連絡カード | 0 |
| 30 | 分娩費及び出産手当金に関する証明書 | 2,160 |
| 31 | 自賠責診断書 | 5,400 |
| 32 | 自賠責診療報酬明細書 | 5,400 |
| 33 | 交通災害共済診断書 | 5,400 |
| 34 | 成年後見制度鑑定書 | 0 |
| 35 | 裁判所所定の診断書 | 5,400 |
| 36 | 弁護士法に基づく回答書 | 5,400 |
| 37 | 出生証明書（市町村提出用） | 2,160 |
| 38 | 出産証明書 | 2,160 |
| 39 | 死産証書（市町村届出用） | 3,240 |
| 40 | 死亡診断書（含市町村提出用） | 5,400 |
| 41 | 死体検案書（含市町村提出用） | 16,200 |
| 42 | おむつ使用証明（医療費控除申請） | 2,160 |
| 43 | ストマ用装具使用証明（医療費控除申請用） | 2,160 |
